Los cambios y recortes al programa Medicaid incluidos en la reciente legislación aprobada por el presidente Donald Trump tienen en alerta a hospitales rurales y defensores del sistema de salud.
Según estimaciones de la Oficina de Presupuesto del Congreso, esta ley reducirá el gasto en Medicaid en casi un billón de dólares en los próximos diez años, dejando sin cobertura médica a más de 11 millones de personas durante ese período.
“Esto representa el mayor retroceso en el apoyo federal a la cobertura de salud en la historia de nuestro país”, declaró Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de políticas de salud de la organización sin fines de lucro KFF, durante un reciente seminario web. Aunque reconoció que las cifras podrían ajustarse levemente, calificó los impactos como “devastadores”.
De acuerdo con análisis de KFF, aproximadamente 155 mil millones de dólares de los recortes afectarán directamente a zonas rurales. Los promotores de la ley destacan la creación de un Fondo para la Transformación de la Salud Rural de 50 mil millones de dólares, que fue ampliado en la versión del Senado para abordar las preocupaciones sobre posibles cierres de hospitales rurales.
Sin embargo, muchos expertos y representantes hospitalarios dudan que esta inversión pueda compensar los recortes, especialmente considerando los mecanismos poco claros para asignar los fondos y la ya precaria situación financiera de muchos hospitales rurales.
“Hay muchos detalles por definir sobre este fondo de transformación”, explicó Cindy Samuelson, portavoz de la Asociación de Hospitales de Kansas. “Aunque valoramos cualquier apoyo, sería temporal y aún no está claro cómo se distribuirán los beneficios”.
El fondo será administrado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), y requerirá que los estados presenten un plan de transformación para la salud rural antes de finalizar el año. La primera mitad de los fondos (25 mil millones) se distribuirá equitativamente entre los estados que cumplan con los requisitos, mientras que la segunda mitad será asignada según criterios del CMS.
Rich Rasmussen, presidente de la Asociación de Hospitales de Oklahoma, describió el fondo como “insignificante en comparación con la magnitud de los recortes que enfrentamos”.
Una crisis de larga data
Las estimaciones sobre el impacto varían: un informe de senadores demócratas identifica 338 hospitales rurales en riesgo de cierre, mientras que un estudio del Centro para la Calidad y Reforma de Pagos en Salud (CHQPR) eleva la cifra a 760 establecimientos, 314 de ellos en peligro inminente.
Hospitales rurales en riesgo de cierre
Distribución geográfica de hospitales rurales en situación de riesgo según el Centro para la Calidad y Reforma de Pagos en Salud.
Fuente: Centro para la Calidad y Reforma de Pagos en Salud
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La crisis en los hospitales rurales es anterior a esta legislación. Investigaciones del Centro Cecil G. Sheps documentan que 154 hospitales rurales han cerrado completamente o eliminado servicios de hospitalización desde 2010. Otros 41 han adoptado el modelo de Hospital de Emergencia Rural desde 2023, manteniendo solo servicios de emergencia.
En Kansas, donde el margen operativo promedio de los hospitales fue de -12.7% en 2022 (frente al -3.8% nacional), la situación es particularmente crítica. Casi todos los hospitales rurales del estado operan con pérdidas, y aproximadamente el 15% de sus pacientes dependen de Medicaid.
“El programa Medicaid solo reembolsa alrededor del 65% de los costos reales“, detalló Samuelson. Además, Kansas es uno de los diez estados que no ha ampliado Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Cerca de un 25% de la deuda incobrable de los hospitales proviene de pacientes que, a pesar de tener seguro, no pueden cubrir sus copagos.
Oklahoma, que sí amplió Medicaid en 2020, ahora enfrenta la posibilidad de retroceder en estos avances. “Si se restringen aún más los servicios, veremos una migración acelerada hacia zonas urbanas”, advirtió Rasmussen.
Las disposiciones más preocupantes
Dos aspectos de la nueva ley generan especial preocupación entre los expertos en salud rural:
1. Reducción gradual de los impuestos a proveedores: Actualmente limitados al 6% de los ingresos netos, se reducirán al 3.5% para 2028. Según datos de KFF, esto afectará a 38 estados que tienen impuestos superiores al 5.5%.
2. Nuevos límites a los pagos estatales dirigidos: Se establecerá un tope del 100% de las tarifas de Medicare (110% en estados sin expansión de Medicaid), significativamente menor que las tarifas comerciales actuales.
“Estos cambios podrían forzar recortes drásticos en servicios hospitalarios, terapias y personal médico”, alertó Rasmussen. Sin embargo, al implementarse gradualmente a partir de 2028, existe posibilidad de ajustes mediante presión política.
También generan preocupación las modificaciones a los pagos estatales dirigidos, un sistema que permite a los gobiernos estatales indicar a las aseguradoras administradas que incrementen los pagos a hospitales y clínicas que atienden beneficiarios de Medicaid. Actualmente, la mayoría de estados toman como referencia los precios fijados por aseguradoras privadas.
La nueva normativa fijará un tope del 100% de las tarifas de Medicare (110% en estados sin expansión de Medicaid), cantidades muy por debajo de las actuales tarifas comerciales. A partir de 2028, los estados cuyos pagos excedan estos límites deberán reducirlos gradualmente en 10% anual hasta ajustarse al nuevo máximo.
Nebraska, donde el primer plan de pagos dirigidos para servicios hospitalarios fue aprobado por CMS en junio, vería disminuir sus fondos de $950 millones anuales a solo $150 millones en aproximadamente doce años.
“Contamos con este presupuesto de $950 millones que permanecerá vigente los próximos años”, señaló Hansen. “Pero la aplicación total de la ley reduciría nuestros pagos dirigidos en cerca del 84%”.
Otros estados de la región enfrentarían recortes similares. Según proyecciones de The Commonwealth Fund, Iowa sufriría una reducción del 54% en sus pagos dirigidos entre 2026 y 2034, mientras Michigan experimentaría un descenso del 45% en el mismo periodo.
Dado que estas medidas no entrarían en vigor hasta 2028, existe posibilidad de ajustes mediante gestión política. El senador republicano Josh Hawley de Missouri, quien votó a favor de la ley pero ha manifestado su apoyo al financiamiento de Medicaid, presentó una iniciativa para revocar estas disposiciones, contando con el respaldo de la Asociación Americana de Hospitales.
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